Datos del Paciente:

Nombre: ____________________________________ Fecha: //2026

Edad: ________ Ocupación: __________________________________________

I. SÍNTOMAS GENERALES Y TERMOREGULACIÓN
1. Sensación Térmica
[ ] Tendencia a sentir frío (me abrigo más que los demás).

[ ] Tendencia a sentir calor (busco el aire fresco/lugares ventilados).

[ ] Sufro de escalofríos frecuentes.

[ ] Siento fiebre o oleadas de calor (Sofocos).

Si siente calor/fiebre: ¿Empeora por la tarde/noche? [ ] Sí [ ] No

[ ] Siento alternancia de frío y calor (cambios repentinos).

[ ] Manos y pies fríos de forma crónica.

[ ] Calor en las palmas de las manos, plantas de los pies y pecho (Calor en los 5 centros).

2. Sudoración
[ ] Sudo con mucha facilidad ante el mínimo esfuerzo o sin causa aparente.

[ ] Sudo por las noches mientras duermo (y se detiene al despertar).

Zona del cuerpo donde más suda: _________________________________________

Textura/Olor: [ ] normal [ ] viscoso/pegajoso [ ] frío [ ] olor muy fuerte

II. CABEZA, SENTIDOS Y DOLOR CORPORAL

3. Cefaleas y Mareos
[ ] Sufro de dolores de cabeza frecuentes.

Zona exacta: [ ] Frente [ ] Nuca [ ] Sienes/Lados [ ] Coronilla (arriba)

Tipo de dolor: [ ] Punzante [ ] Sordo/Leve [ ] Pesado [ ] Sensación de presión

[ ] Sufro de mareos o vértigos. [ ] Empeora al cambiar de postura.

4. Órganos de los Sentidos
Ojos: [ ] Sequedad [ ] Visión borrosa [ ] Enrojecimiento [ ] Sensibilidad a la luz

Oídos: [ ] Acúfenos / Tinnitus (pitidos).

El sonido es: [ ] Agudo y repentino [ ] Grave, sordo y constante

5. Cuerpo y Articulaciones
[ ] Dolor muscular o articular.

Comportamiento: [ ] El dolor se mueve de sitio [ ] Es fijo y empeora con la humedad

Alivio: [ ] Mejora con masajes/presión [ ] Empeora si me tocan [ ] Mejora con calor

III. FUNCIONES DIGESTIVAS Y ELIMINACIÓN

6. Alimentación y Sed
Apetito: [ ] Buen apetito [ ] Falta de apetito [ ] Hambre excesiva

[ ] Siento hinchazón o pesadez inmediatamente después de comer.

Sed: [ ] No suelo tener sed [ ] Mucha sed (prefiero bebidas frías) [ ] Mucha sed (prefiero bebidas calientes) [ ] Boca seca pero sin ganas de tragar agua.

Sabor en la boca (predominante): [ ] Ninguno [ ] Amargo [ ] Dulce [ ] Salado [ ] Ácido

7. Heces (Frecuencia y Consistencia)
[ ] Tendencia al estreñimiento.

Tipo: [ ] Heces secas/duras [ ] Heces normales pero me cuesta mucho evacuar

[ ] Tendencia a la diarrea o deposiciones muy blandas.

[ ] Ocurre muy temprano en la mañana (antes de salir el sol).

[ ] Observo restos de comida sin digerir.

[ ] Sensación de evacuación incompleta.

[ ] Gases: [ ] Ruidosos pero sin olor [ ] Silenciosos pero muy fétidos

8. Orina
Color: [ ] Transparente / Clara y abundante [ ] Oscura / Amarilla y escasa

Frecuencia: [ ] Normal [ ] Muy frecuente [ ] Me levanto varias veces de noche (Nicturia)

[ ] Siento molestias (ardor, dolor o dificultad) al orinar.

IV. TÓRAX, RESPIRACIÓN Y SUEÑO

9. Pecho y Respiración
[ ] Opresión en el pecho o palpitaciones frecuentes.

[ ] Falta de aire (Disnea) ante esfuerzos mínimos.

[ ] Tos frecuente. [ ] Seca e irritativa [ ] Con mucha flema

Color de la flema: [ ] Blanca/Transparente [ ] Amarilla/Verde [ ] Con hilos de sangre

10. Sueño y Descanso
[ ] Me cuesta conciliar el sueño (tardo mucho en dormir).

[ ] Me despierto a mitad de la noche (y me cuesta volver a dormir).

[ ] Tengo pesadillas constantes o sueño muy agitado.

[ ] Siento somnolencia o cansancio extremo durante todo el día.

V. ESFERA EMOCIONAL Y ESTILO DE VIDA
11. Estado Emocional Predominante
Marque la emoción que más afecte su día a día actualmente:

[ ] Irritabilidad / Frustración / Ira

[ ] Tristeza / Melancolía / Duelo

[ ] Preocupación excesiva / Pensamientos obsesivos

[ ] Ansiedad / Miedos / Inseguridad

[ ] Euforia / Excitación mental excesiva

12. Entorno y Hábitos
¿Pasa muchas horas en la misma postura? [ ] Sentado [ ] De pie

¿Está expuesto a climas intensos en su rutina? [ ] Humedad [ ] Frío [ ] Aire acondicionado

Alimentación habitual: [ ] Alta en grasas/fritos [ ] Muchos alimentos crudos/fríos [ ] Picantes [ ] Alcohol frecuente

VI. SECCIÓN GINECO-OBSTÉTRICA (Solo para mujeres)
Regularidad: [ ] Regular [ ] Se adelanta [ ] Se retrasa [ ] Irregular

Cantidad de sangrado: [ ] Normal [ ] Muy abundante [ ] Muy escaso

Color del flujo menstrual: [ ] Rojo vivo [ ] Rojo pálido [ ] Oscuro / Púrpura

[ ] Presencia de coágulos frecuentes.

Dolor menstrual: [ ] Antes de la regla [ ] Durante la regla [ ] Después de la regla [ ] No tengo dolor

Flujo vaginal diario (Leucorrea): [ ] Blanco/Acuoso [ ] Amarillo/Espeso con olor [ ] Sin flujo inusual

Embarazos: ____ Partos: ____ Abortos: ____

VII. ANTECEDENTES RELEVANTES (Espacio Clínico)
¿Sufre de alguna enfermedad crónica diagnosticada? __________________________________

¿Qué medicamentos o suplementos toma actualmente? _________________________________

¿Hubo alguna enfermedad o infección grave en el pasado tras la cual siente que su salud o energía nunca volvió a ser la misma? ____________________________________________________